STATUS UCZESTNIKA PROJEKTU W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU

PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI !!!
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA / UCZENICZKI*	
Imię i Nazwisko 		
PESEL 		
W PRZYPADKU OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ DANE RODZINCA / OPIEKUNA PRAWNEGO:	
Imię i Nazwisko		
PESEL		

ADRES ZAMIESZKANIA UCZESTNIKA / UCZESNICZKI	
Ulica		
Nr domu / Nr mieszkania		
Miejscowość	     	
Kod pocztowy		
Poczta		
Gmina		
Powiat		
Województwo	PODLASKIE	
Kraj	POLSKA	
                                                         DANE KONTAKTOWE	
Telefon stacjonarny/ komórkowy		
Adres poczty elektronicznej  (e-mail)		

INFORMACJE DODATKOWE 	
Czy należysz do jednej
z wymienionych grup
(status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu)?	1. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia:
 TAK          NIE
2. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań:
 TAK          NIE
3. Osoba z niepełnosprawnościami:
 TAK          NIE
4. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących:
 TAK          NIE
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
 TAK          NIE
5. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu:
 TAK         NIE
6. Osoba w niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
 TAK         NIE	

Informacje dodatkowe informacje:	

Posiadanie niepełnosprawności (udokumentowanej) 	
 TAK          NIE	

Konieczność korzystania z:	
 NIE DOTYCZY 
 PODJAZD DLA WÓZKÓW INWALIDZKICH  /   WINDA   
 TŁUMACZ JĘZYKA MIGOWEGO
 PRZEWODNIK
 INNE, JAKIE: …………….……………………………………
    …………………………………………….…………………….	

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst Dz. U. Nr 101 poz. 926 z 2002 r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym oraz mojego wizerunku dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, rozliczenia, monitorowania i ewaluacji (w tym działań informacyjno - promocyjnych) w projekcie „Zdobycie wiedzy-kluczem do sukcesu”*
*w przypadku osoby niepełnoletniej podpis Rodzica / Opiekuna Prawnego 

………………………..……….
Data	
…………………………………………………………………… podpis	

Oświadczam, iż podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Równocześnie oświadczam, iż jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 89 poz. 555 ze zm. z 1997r.), dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Niniejszym potwierdzam prawdziwość zamieszczonych danych własnoręcznym podpisem:
*w przypadku osoby niepełnoletniej podpis Rodzica / Opiekuna Prawnego 

………………………..……….
Data	
…………………………………………………………………… podpis